לקראת 2018 - המדריך השלם לרפורמה בביטוח הבריאות

רפורמת ביטוח הבריאות נכנסה לתוקף בפברואר 2017, אבל מה בעצם קרה מאז ומה באמת השתנה? מה ההבדל בין הפוליסות של אז לפוליסות של היום?

תוכן הענינים

• מבוא
• מה מטרת הרפורמה, ולמי היא טובה?
• מי "נדפק" כתוצאה מהרפורמה החדשה?
• מה צריך לבדוק שיש בפוליסה החדשה?
• מהי החרגה בביטוח בריאות?

בתחילת פברואר השנה, חויבו חברות הביטוח למכור למבוטחים פוליסת ביטוח בריאות אחידה. אם פעם ביטוח בריאות כלל סעיפים כגון ניתוחים, תרופות והשתלות – הרי שהרפורמה מחייבת את חברות הביטוח להציע פוליסת ביטוח ראשונית יותר, שכוללת בעיקר בחירת מנתח, בחירת בית החולים לאשפוז ועוד. אם תהיו מעוניינים – ובצדק – שהביטוח שלכם יכלול ביטוח מחלות קשות, ביטוח השתלות, ביטוח תרופות מחוץ לסל וכו', תצטרכו לשלם על כך בנפרד ובתוספת תשלום.

מטרת הרפורמה, בגדול, היתה לטובת הציבור: מאחר והיו פערים גדולים בין הפוליסות – וגם מספר רב של אנשים שלא יכלו להרשות לעצמם ביטוח בריאות פרטי בכלל, החליטה המפקחת להוזיל את הפוליסות, במחיר של הפיכתן לאחידות – אך עם כיסוי פחות איכותי, ולמשך שנתיים בלבד. באופן כזה, גם ציבור שלא יכל להרשות לעצמו קודם לרכוש ביטוח בריאות פרטי יכול לעשות זאת כעת, ולרכוש ביטוח בריאות בסיסי, שאומנם לא יתן לו כיסוי מלא, אך בהחלט יענה על צרכים שקודם נמנעו ממנו. שאר לקוחות ביטוח הבריאות הפרטי ייאלצו להוסיף את הסעיפים השונים, שמהם הם נהנו קודם, כסעיפים מיוחדים ובתשלום נוסף.

למעשה, לקוחות שביטחו את עצמם באופן פרטי בעבר ונהנו מכיסוי בריאות מלא ושלם, יצטרכו כעת לשלם על כל סעיף בנפרד, מה שעלול לייקר את פוליסת הביטוח יחסית לתשלום שהיה נהוג לפני הרפורמה – תלוי כמובן בחברת הביטוח, בסוג הפוליסה, בפרופיל של המבוטח עצמו (גיל ומצב בריאותו) וכן הלאה. הכוונה של הפיקוח היתה טובה ונכונה, אך היא למעשה עזרה רק למי שקודם לא הרשה לעצמו לרכוש ביטוח בריאות בכלל. גם קיצור אורך הפוליסה לשנתיים שנכפה על ידי הרפורמה לא בדיוק מיטיב עם המבוטחים: נניח שבשנתיים האלה עברתם ניתוח, ברור שבתום השנתיים כשתצטרכו לחדש את הפוליסה, תהיה התייחסות למצב הרפואי החדש, ותצטרכו לשלם יותר – בחלק מחברות הביטוח.

כשאתם באים לבחון כדאיות של פוליסת ביטוח בריאות, אתם צריכים קודם כל לבדוק מה הכיסוי שהיא מעניקה – לפני שאתם מסתכלים על המחיר. אם שילמתם עשרים שקל פחות לחודש על הפוליסה, אבל ברגע האמת תגלו שהביטוח לא מכסה תרופות מחוץ לסל, למשל, ואתם כעת נאלצים לשלם אלפי או עשרות אלפי שקלים עבור התרופות – מה בדיוק עזרה לכם ההנחה? מוטב היה שלא הייתם עושים ביטוח בריאות מלכתחילה. ביטוח בריאות איכותי צריך לכסות לכם סעיפים של ניתוחים (ושתהיה לכם זכות לקבוע איפה תנותחו, מי ינתח אתכם, מי ירדים אתכם ועוד), סעיפים של כיסוי מלא של תרופות מחוץ לסל. סעיף של השתלות בחו"ל הוא סעיף חשוב ביותר: כולנו קוראים מדי פעם על מקרים של איסוף תרומות למען משפחה, שזקוקה לכסף עבור השתלה של איבר כלשהו בחו"ל. אם אתם לא רוצים להיות במצב נזקק חלילה, שבו תיאלצו לבקש תרומות או לחילופין למכור את הבית שלכם תמורת טיפול מציל חיים בחו"ל, כדאי שתכניסו את הסעיף לפוליסת הביטוח שלכם. גם סעיף מחלות קשות הוא חשוב: אם אדם חוטף מחלה קשה כמו סרטן, הוא נאלץ להפסיק את עבודתו, ובמקביל להוציא כספים על גורמים שלא בהכרח קשורים לגורמים הרשמיים של המחלה. למשל – מטפלת או בייביסיטרית לילדים, מטפלת רגשית, ועוד טיפולים שאינם בהכרח עבור האדם החולה, אלא כתמיכה עבור המעגל הקרוב אליו ביותר. סעיף מחלות קשות מבטיח שמיד לאחר קבלת תוצאות המחלה, יקבל המבוטח סכום כסף שיקל עליו בתקופה כל כך קשה, ויבטיח שלפחות מבחינה כספית הוא לא צריך להיות בלחץ.

החרגה היא בעיה כלשהי, שממנה סובל האדם שמבקש להיות מבוטח בחברת הביטוח. כל חברות הביטוח ללא יוצא מהכלל מבצעות החרגות על בעיות שכבר יש למטופל, שעלולות לחזור ולהופיע. ההחרגה מאפשרת למבוטח ליהנות מפוליסת בריאות מקיפה, למרות הבעיה שממנה הוא סבל בעבר או סובל בהווה. זאת אגב הסיבה, שתמיד אומרים לעשות את פוליסת הביטוח לפני שמזדקנים ולפני שמתחילים לסבול משלל בעיות.